Clinicians and medical directors
Documentation clinique
La note est écrite là où se déroule la rencontre, structurée au fil de l’écriture, et relue par le clinicien qui la signe.
Le flux
- 01
Ouvrir avec le contexte
Antécédents, allergies, traitements en cours et derniers résultats déjà présents.
- 02
Capter
Saisie, dictée ou modèle, structuré en sections au fil de l’eau.
- 03
Relire et signer
Le clinicien accepte, corrige ou refuse chaque proposition avant signature.
Où elle est utilisée
La surface professionnelle où la note est écrite.
Contraintes de spécialité sur la structure de la note.
Les six questions
- Qu’est-ce que c’est ?
- Un flux de documentation qui transforme une consultation en dossier structuré et signé, sans reprise en fin de journée.
- Pour qui ?
- Les cliniciens qui signent la note, et les directions médicales responsables de sa qualité.
- Quel problème ?
- La documentation est rédigée après coup, de mémoire, dans un outil qui ne connaît pas le patient — donc tardive, pauvre et difficile à coder.
- Comment ?
- La rencontre s’ouvre avec l’historique résolu. Les sections se structurent pendant que le clinicien écrit ou dicte. Codes et prescriptions sont proposés avec la phrase qui les justifie, et rien n’est enregistré avant acceptation.
- En quoi différent ?
- Chaque proposition est rattachée à sa source dans la note : un relecteur voit pourquoi elle a été suggérée au lieu de faire confiance à un résumé.
- Quelle preuve ?
- La note signée, son historique de révisions et les propositions acceptées ou refusées restent lisibles dans le dossier et le journal d’audit.
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La note est écrite là où se déroule la rencontre, structurée au fil de l’écriture, et relue par le clinicien qui la signe.
Revue médicale: 2026-08-24